Al Sig. Sindaco del Comune di
BUTTIGLIERA ALTA

OGGETTO: Elezioni Comunali e Circoscrizionali. Richiesta di iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini di altri Paesi della Unione europea.

Il/La sottoscritto/a ......................................................................................................................................., nato/a a .................................................................................................................., il ....................................., in relazione alle norme di cui al D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197, recante:
“Attuazione della direttiva 94/80/CE concernente le modalità di esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali per i cittadini dell’Unione europea che risiedono in uno Stato membro di cui non hanno la cittadinanza.”;

C H I E D E

 di essere iscritto/a nella “lista elettorale aggiunta dei cittadini di altri paesi della Unione europea” per le 
     Elezioni Comunali e Circoscrizionali;

D I C H I A R A

 di essere cittadino/a ................................................................................................................................;
 di essere residente nel Comune di BUTTIGLIERA ALTA,
Via ................................................................................................, n. ................. Tel. .............................;
 di aver richiesto in data ……………………. l’iscrizione anagrafica nel Comune di BUTTIGLIERA ALTA al seguente indirizzo ……………………………………………………………………………………………..
 di abitare nel paese di origine al seguente indirizzo: ............................................................................... .........................................................................................................................................................................;
 di essere elettore/elettrice nel proprio Paese e che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario, penale o civile che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo.

Dichiara altresì, di essere a perfetta conoscenza del disposto dell’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
«Art.76 – Norme penali
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.»;
Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Buttigliera Alta,  ........................................	IL/LA DICHIARANTE
......................................................	

Ai sensi dell’art. 38, d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.	
FIRMATA DAL DICHIARANTE
IN MIA PRESENZA
lì, ............................
L’ADDETTO
.....................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA
 CARTA D’IDENTITA’
 PASSAPORTO
 PATENTE
 ....................................................